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FORMATO DE REPORTE
DE SOSPECHA
DE FALLO TERAPÉUTICO

Codigo: FAR - 405A - V2/122016

1. INFORMACIÓN DEL REPORTANTE PRIMARIO
Fecha notificación*
Lugar de origen del reporte*
Nombre de la institución donde ocurrió el evento*
Nombre del reportante primario*
Profesión*
Correo Electrónico / Teléfono*
2. INFORMACIÓN DEL PACIENTE E INSTITUCIÓN
Fecha de nacimiento del paciente*
Tipo y número de documento del paciente*
Iniciales del paciente*
Sexo*
Peso*
Estatura*
Etnía*
EPS*
Régimen de afiliación*
Diagnósticos*
3. INFORMACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS
Regístre todos los medicamentos usados y marque con una "X" la casilla de medicamento sospechoso
Medicamento (Denomicación Común Internacional o Nombre genérico)*
Motivo de prescripción*
Dosis (Cantidad / Unidad)*
Vía administración*
Frecuencia*
Vel. Infusión*
Fecha de inicio / Fin*
¿Es un medicamento sospechoso?*
Marca del medicamento*
Registro sanitario*
Lote*
+ Agregar medicamento
4. INFORMACIÓN DEL FALLO TERAPÉUTICO
Descripción del fallo terapéutico*
Evolución (marque la casilla)*
Gravedad (marque la casilla)*
Gravedad (marque la casilla)
(Fecha:_________)*
Gravedad (marque la casilla)
5. FALLO TERAPÉUTICO - ANESTESIOLOGÍA
Seleccione la casilla según el caso
Si
No
N/A
¿Se administro una nueva dosis del medicamento?*
Si se administro nueva dosis ¿fue suficiente para lograr el efecto?*
¿Antes o durante la utilización del anestésico ese fue diluido y/o mezclado con otro medicamento?*
¿Hizo dosis de prueba con Lidocaina / epinefrina?*
¿El paciente ha presentado dolores lumbares/cefalea?*
¿El paciente tiene historial de alergias y/o fallas en la respuesta a anestésicos locales en anteriores ocasiones?*
¿Se hizo doble revisión al nombre de producto anestésico, concentración y volumen?*
¿Antes de usar el medicamento este fue sometido a esterilización en autoclave en la institución hospitalaria?*
¿El paciente recibe anti-coagulantes?*
¿El paciente recibe sedantes y/o hipnóticos?*
¿El paciente presenta escoliosis/lordiosis?*
Tipo de punción*
No. Aguja*
Periodo de latencia*
Inicio del efecto anestésico*
Duración del efecto anestésico*
Velocidad de inyección*
6. FALLO TERAPÉUTICO ODONTOLOGÍA
Seleccione la casilla según el caso
Si
No
N/A
¿El área donde aplicó el anestésico se encontraba inflamada?*
¿El área donde aplicó el anestésico se encontraba infectada?*
¿Noto al paciente ansioso o temeroso antes de aplicar el anestésico?*
7. FALLO TERAPÉUTICO OTROS PRODUCTOS
Seleccione la casilla según el caso
Si
No
N/A
¿Observó alguna diferencia visual en el producto administrado?*
¿El paciente tiene historial de fallas a medicamentos similares?*
Si se administró nueva dosis ¿fue suficiente para lograr el efecto?*
¿Antes de administrar el medicamento este fue sometido a procesos térmicos con autoclave?*
8. ANÁLISIS DE CASUALIDAD
Clasificación según Uppsala (Seleccione la casilla)*
Justificación de la clasificación dada*
9. OBSERVACIONES ADICIONALES
Observaciones adicionales*
La información contenida en este reporte es confidencial y se utilizara únicamente con fines sanitarios. El ministerio de la protección social y el INVIMA son las únicas instituciones competentes para su divulgación (Ley 9 de 1979).

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