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VIGILANCIA

REPORTE DE SOSPECHA
DE EVENTOS ADVERSOS
A MEDICAMENTOS

Codigo: FAR - 405 - V2/122016

1. INFORMACIÓN DEL REPORTANTE PRIMARIO
Fecha notificación*
Lugar de origen del reporte*
Nombre de la institución donde ocurrió el evento*
Nombre del reportante primario*
Profesión*
Correo Electrónico / Teléfono*
2. INFORMACIÓN DEL PACIENTE E INSTITUCIÓN
Fecha de nacimiento del paciente*
Tipo y número de documento del paciente*
Iniciales del paciente*
Sexo*
Peso*
Estatura*
Etnía*
EPS*
Régimen de afiliación*
Diagnósticos*
3. INFORMACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS
Regístre todos los medicamentos usados y marque con una "X" la casilla de medicamento sospechoso
Medicamento (Denomicación Común Internacional o Nombre genérico)*
Motivo de prescripción*
Dosis (Cantidad / Unidad)*
Vía administración*
Frecuencia*
Vel. Infusión*
Fecha de inicio / Fin*
¿Es un medicamento sospechoso?*
Marca del medicamento*
Registro sanitario*
Lote*
+ Agregar medicamento
4. INFORMACIÓN DEL EVENTO
Descripción del evento adverso*
Evolución (marque la casilla)*
Gravedad (marque la casilla)*
Gravedad (marque la casilla)
(Fecha:_________)*
Gravedad (marque la casilla)
5. MANEJO DEL EVENTO
Seleccione la casilla según el caso
Si
No
N/A
¿La reacción se produjo luego de la administración del medicamento?*
¿La reacción se puede explicar por la patología del paciente?*
¿El evento se puede explicar por otros medicamentos administrados diferentes al sospechoso?*
¿Disminuye la reacción al suspender el medicamento sospechoso?*
¿Existe una posible interacción medicamentosa?*
¿El evento desapareció o disminuyo al reducir la dosis?*
¿El paciente ha presentado anteriormente reacción al medicamento?*
¿Al re administrar el medicamento se vuelve a presentar el evento?*
6. ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
Clasificación según Uppsala (Seleccione la casilla)*
La información contenida en este reporte es confidencial y se utilizará únicamente con fines sanitarios. El ministerio de la protección y el INVIMA son las únicas instituciones competentes para su divulgación (Ley 9 de 1979).

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